Fast track: surgical protocols of accelerated rehabilitation in gynecology


Cite item

Abstract

Fast track (FT) surgery - a comprehensive treatment program, including training in the preoperative phase, the use of minimally invasive techniques of surgical intervention and active management of the postoperative period, in order to reduce the timing of hospital treatment, the time rehabilitation and patients as quickly as possible to return to normal life.For the first time the principles of FT programs were formulated in the late twentieth century. Henrik Kehlet and initially introduced in cardiac surgery, coloproctology and oncology, but gradually began to gain recognition in other surgical areas.Own experience of FT-protocols in gynecologic patients has shown that they can improve during the early postoperative period, no adverse effects on long - term outcomes and readmission rates, can significantly reduce the time of recovery after the operation and increase the satisfaction of patients of the treatment.

Full Text

Среди синонимов fast track (FT)-хирургии в англо- язычной литературе часто можно встретить также термин «программы ускоренной послеоперационной реабилитации» - ERAS или RRSP (Enhanced Recovery af- ter Surgery или Rapid Recovery after Surgery programs). Сто- ронники применения этих программ под «ускорением» по- нимают не только сокращение времени нахождения в ста- ционаре, но и потенцирование всех составляющих лечеб- ного процесса для быстрой нормализации жизненных функций организма, возвращения пациента к обычной жизни, минимизации последствий хирургической травмы [2, 3]. FT-хирургия основывается на данных доказательной ме- дицины, а не привычках хирурга и установках хирургиче- ской школы и является профильной. На заре своего станов- ления ведение больных в рамках программ ускоренной реабилитации было единым, однако со временем была сформулирована необходимость создания стандартизо- ванных протоколов для каждого вида операций с учетом исходного состояния больного и особенностей проведе- ния вмешательства. Также FT-хирургия является мультидисциплинарной и комплексной, так как при ее применении задействованы хирург, анестезиолог, средний медперсонал и она должна включать не менее 6-8 компонентов из 18 рекомендован- ных. Компоненты FT-хирургии: Информирование пациента. Отказ от использования механической очистки тол- стого кишечника. Отказ от премедикации опиодными анальгетиками. Назначение пробиотиков перед операцией. Отказ от предоперационного голодания. Назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузия раствора глюкозы. Использование регионарной анестезии и короткодей- ствующих анальгетиков. Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кри- сталлоидных растворов до и во время операции. Миниинвазивные оперативные доступы. Предотвращение гипотермии во время и после опера- ции.11. Назначение высоких концентраций кислорода до операции. 12. Максимальное уменьшение использования опиоид- ных анальгетиков. 13. Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей. 14. Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетеров, дренажей. 15. Назначение прокинетиков в послеоперационный пе- риод. 16. Назначение раннего послеоперационного энтераль- ного питания. 17. Ранняя активизация пациента. 18. Отказ от необоснованных гемотрансфузий. Идеология FT базируется на необходимости уменьшения стрессовой нагрузки на организм, возникающей в резуль- тате хирургической травмы и приводящей к обменным и функциональным нарушениям, пролонгирующим лечение. Стресс - неспецифическая реакция организма на внешние раздражители, необходимая для приспособления к изме- нившимся условиям внешней среды. У человека при стрессе происходит активация центральной нервной си- стемы: нейроны паравентрикулярного ядра выделяют кор- тикотропин-рилизинг-гормон, активируя систему «гипота- ламус-гипофиз-кора надпочечников» и симпатоадрена- ловую систему. У хирургических пациентов стимуляция ги- поталамо-гипофизарной системы проявляется увеличе- нием выброса глюкокортикоидов, а симпатоадреналовой системы - катехоламинов [11]. Вследствие этих изменений возникает стрессорный ответ организма, что проявляется, в первую очередь, изменениями в работе сердечно-сосуди- стой и дыхательной систем и метаболическими наруше- ниями, при которых процессы катаболизма преобладают над анаболизмом. Для снижения выраженности этих изменений FT-хирур- гия предусматривает изменение подходов на всех этапах лечения и принимает во внимание даже такие детали, как необходимость подробного консультирования пациентки о сути предстоящего вмешательства и его альтернативах, способах подготовки к операции, прогнозах лечения, принципах FT. Важно обсудить особенности течения ане- стезии, раннего и позднего послеоперационного периода, возможности мультимодального обезболивания. Активная вовлеченность пациента в лечебный процесс, понимание сути выполняемых манипуляций повышают привержен- ность терапии и способствуют уменьшению психологиче- ской напряженности. В дальнейшем при подготовке к операции рекомендован отказ от рутинного использования механической очистки толстого кишечника с целью профилактики бактериаль- ной транслокации и поддержания нормальной микро- флоры. Один из обзоров Cochrane свидетельствует о том, что у хирургических пациентов с резекцией кишки несо- стоятельность анастомозов регистрируется в 4% случаев при проведении предоперационной подготовки кишеч- ника и в 3% - при ее отсутствии [12]. Авторы рекомендуют назначение клизм только перед операциями, сопровож- дающимися наложением низких прямокишечных анасто- мозов, при значительной протяженности поражения или наличии сопутствующих факторов риска несостоятельно- сти швов. В гинекологии рутинное очищение кишечника при по- мощи клизмы или перорального назначения Макрого- ла 4000 (Фортранс, Форлакс) мы применяли исключи- тельно у пациенток с эндометриоидным поражением тол- стой кишки или с онкологическими заболеваниями. Среди прочих приемов, рекомендованных на предопера- ционном этапе, выделяют назначение пробиотиков, отказ от предоперационного голодания, назначение углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузию раствора глю- козы. В своей практике с целью профилактики гипоглике- мии и обезвоживания употребление прозрачных жидко- стей мы ограничивали за 5-6 ч до операции, а по показа- ниям инфузионно вводилось 200 мл 5% раствора глюкозы. Одним из наиболее важных элементов FT является умень- шение частоты использования опиоидных препаратов, как с целью премедикации, так и с целью аналгезии, в связи с тем, что длительное назначение опиатов приводит к уве- личению продолжительности послеоперационного пареза кишечника и может вызвать послеоперационную динами- ческую кишечную непроходимость, негативно влияет на ра- боту сердечно-сосудистой системы и ограничивает воз- можности ранней мобилизации больной [13]. Отказавшись от практики проведения премедикации, мы активно используем методику упреждающей аналге- зии. В ее основе - проведение обезболивания до возник- новения болевого стимула и активации периферических нервных окончаний. Это предупреждает выработку ней- ротрансмиттеров и блокирует передачу нервных импуль- сов в центральную нервную систему (рис. 1).Упреждающее обезболивание повышает эффективность терапии боли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [14-19]. Для проведения локального обезболивания разре- зов и точек введения троакаров использовался раствор местных анестетиков длительного действия, например бу- пивакаина. При лапароскопических операциях также мо- жет выполняться орошение анестетиком поддиафрагмаль- ного пространства. В дальнейшем такая аналгезия допол- нялась интраоперационным введением 1000 мг парацета- мола внутривенно. Это уменьшает не только послеопера- ционную боль, но и жалобы на интенсивность френикус- симптома после лапароскопии. Альтернативой опиоидной аналгезии является мультимо- дальное обезболивание, при котором купирование боли достигается назначением 2-3 лекарственных средств, по- тенцирующих действие друг друга и позволяющих исполь- зовать меньшие курсовые дозы препаратов. К рекомендуе- мым средствам для мультимодальной аналгезии относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), парацетамол, a2-адреномиметики, кетамин и глюкокортикоиды (в мини- мальных дозах), декстрометорфан, габапентин и прегаба- лин, превентивная локальная аналгезия и раневая постопе- рационная инфильтрационная аналгезия [20]. Отдельный интерес представляет применение прегаба- лина, используемого традиционно для купирования хро- нической боли. На данный момент мы заканчиваем иссле- дование его эффективности у пациенток с наружным гени- тальным эндометриозом. Эти данные будут опубликованы отдельно, но уже сейчас можно говорить об обнадеживаю- щих результатах, полученных у этой группы пациенток. Недостаточное обезболивание пациентов может быть причиной развития паралитического илеуса. Связь между болевой импульсацией и кишечной перистальтикой впер- вые была установлена в эксперименте на животных [21]. Стимуляция афферентных чувствительных нервных воло- кон вызывает угнетение кишечной моторики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпа- тического ствола (T5-L2), а парасимпатическую - от воло- кон крестцового сплетения (S2-S4) и блуждающего нерва. Кожа передней брюшной стенки получает чувствительную иннервацию от 5-12-й пары межреберных нервов, чув- ствительные ядра которых находятся в сегментах спин- ного мозга и некоторые на уровне T5-T12. При чрезмер- ной и длительной болевой афферентной импульсации воз- можна иррадиация нервных импульсов в соответствующие ядра симпатического ствола с развитием чрезмерной сим- патической стимуляции кишечника. Это приводит к его длительному парезу. Из этих соображений блокада симпатических волокон с сохранением парасимпатической иннервации позволяет эффективно улучшить моторику кишечника. Альтернати- вой применения традиционных препаратов для купирова- ния боли является более широкое применение эпидураль- ной анестезии. В США и некоторых странах Европы также исследуются эффекты антагонистов опиоидных рецепторов (альвимопан и метилналтрексон), в качестве еще од- ной альтернативы [22, 23]. Данные препараты не прони- кают через гематоэнцефалический барьер и таким обра- зом блокируют депрессивное влияние наркотических анальгетиков на желудочно-кишечную моторику без по- тери анальгетического эффекта. Использование эпиду- ральной продолженной аналгезии особенно актуально у пациенток после лапаротомных операций. Ряд исследова- телей полагают, что существует корреляция между направ- лением разреза на передней брюшной стенке и продолжи- тельностью послеоперационного пареза кишечника и дру- гими осложнениями. Преимущество поперечной лапаро- томии перед срединной заключается в том, что при послед- ней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном до- ступе, поскольку такой разрез проходит в рамках одного дерматома [24]. С этой точки зрения в гинекологии наи- большее преимущество имеют вагинальные или лапаро- скопические операции. Традиционное надлобковое чрево- сечение хотя и имеет поперечное направление, остается в списке предпочтений на последнем месте. Адекватная анестезия является одним из залогов сниже- ния уровня послеоперационных осложнений [25]. По дан- ным метаанализа А.Rodgers и соавт. [26] делают вывод, что применение эпидуральной анестезии в общей хирургии снижает общую летальность, частоту госпитальной пнев- монии, частоту тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. С целью профилактики тромбозов интраоперационно нами применялись система переменной пневмокомпрес- сии, позволяющая усилить ток крови в сосудистом русле вен нижних конечностей; низкомолекулярные гепарины и компрессионный трикотаж согласно рекомендованным схемам [27]. С нашей точки зрения, особое внимание в ги- некологии стоит уделить применению препаратов, норма- лизующих функцию венозной стенки и способствующих лимфодренажу. При многих доброкачественных гинеколо- гических заболеваниях может отмечаться нарушение ве- нозного и лимфатического оттока, в том числе при миоме матки, пролапсе тазовых органов, инфильтратативных формах эндометриоза, спаечных процессах, за счет нару- шения анатомо-функциональных взаимоотношений орга- нов. С 2013 г. препараты на основе диосмина (Флебо- диа 600) были включены нами в программы ускоренной реабилитации пациенток с миомой матки, пролапсом и на- ружным генитальным эндометриозом, а также при нали- чии варикозного расширения вен нижних конечностей и синдрома хронической тазовой боли. Первые полученные данные показали, что такой подход положительно сказыва- ется не только на самочувствии пациенток и удовлетворен- ности их проведенным лечением, но и на показателях доп- плерометрии сосудов малого таза. Конечно же, ключевую роль в нормализации работы сер- дечно-сосудистой системы играет правильный выбор объема инфузионной терапии. Согласно последним дан- ным, уменьшение объема инфузий с 40 до 15 мл/кг позво- ляет уменьшить количество осложнений со стороны дыха- тельной и сердечно-сосудистой системы, ускорить после- операционную реабилитацию и уменьшить длительность госпитализации пациентов [28, 29]. Перспективным счита- ется применение целевой инфузионной терапии, режим которой определяется под контролем фракции выброса с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Интраоперационно, помимо перечисленных приемов, оптимально применять короткодействующие анестетики, избегать установки назогастральных зондов и дренажей, предотвращать развитие гипотермии во время операции. Температурный режим в операционной, использование инфузионных растворов приводят к перегрузке центров терморегуляции. Препараты для общей анестезии допол- нительно нарушают работу терморегуляторного центра гипоталамуса. Доказано, что через 2 ч от начала операции температура ядра (базальная температура) снижается на 1-3°С, тем самым в 2-3 раза увеличивается риск послеопе- рационных инфекционных осложнений, кровопотери, на- рушений сердечного ритма [30]. Чтобы избежать теплопотери, могут использоваться согревающие одеяла или ков- рики, подогрев инфузионных сред и газа для пневмопери- тонеума. Еще в начале XIX в. британский хирург Lawson Tait сфор- мулировал одно из показаний к дренированию брюшной полости как «Whenindoubt - drain» (Когда сомневаешься - дренируй) [31]. Однако в последние годы концепция про- филактического дренирования существенно изменилась в пользу отказа от него. Но все же, несмотря на убедительные данные необоснованности рутинного дренирования брюшной полости, во многих ситуациях большинство хи- рургов сегодня продолжают выполнять эту ненужную ма- нипуляцию. В заключение программы ускоренной реабилитации до- полняются активной мобилизацией пациентов в раннем послеоперационном периоде, ранним удалением катете- ров и началом перорального питания, назначением слаби- тельных и противорвотных средств [32], так как известно, что длительная иммобилизация повышает риск тромбоэм- болических осложнений и осложнений со стороны дыха- тельной системы [33], а также может приводить к потере мышечной массы и снижению мышечного тонуса, что не- гативно влияет на реабилитацию. А раннее начало энте- рального питания не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода. Рис. 2. Пример заполнения протокола FT. Выписка и консультирование по вопросам послеоперационного периода Письменные инструкции по выполнению перевязок, приему медикаментов, ношению компрессионного трикотажа/бандажа, перечню разрешенных продуктов и блюд Информирование о контактных телефонах персонала и клиники для связи в случае срочной необходимости Телефонный звонок пациенту на следующий день после выписки Уточнить наличие симптомов гипоэстрогении Консультирование хирургом Консультирование анестезиологом Прием пищи за 6 ч Прием жидкостей (прозрачных) за 2 ч Компрессионный трикотаж I класс/II класс Раствор глюкозы 5% 200 мл в/в за 2 ч до операции По показаниям: Премедикация в ч: мин Фраксипарин 0,3 п/к в ч мин Контроль уровня глюкозы в крови Другое ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Индивидуальный протокол ведения пациента Ф.И.О. Иванова М.И. (ретроцервикальный эндометриоз 4 ст.) возраст 25 лет палата 8 п Аллергия не выявлена Пероральный прием жидкостей (максимально быстро после операции) Ранняя активизация пациента PONV-протокол* Микроинфузионная помпа Компрессионный трикотаж Фраксипарин 0,3/0,6 в 10 ч 00 мин ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Согревание пациента - Warm Drape Переменная пневмокомпрессия нижних конечностей Kendall Перфалган 200 мг в/в Перидуральный блок Ингибиторы ЦОГ Анестетики короткого действия Пероральный прием жидкостей Ранняя активизация пациента PONV-протокол Микроинфузионная помпа Компрессионный трикотаж Фраксипарин 0,3/0,6 1 раз в сутки в 10 ч 00 мин Прием твердой пищи Сенадексин 1 таб. внутрь Удаление мочевого катетера Контроль самостоятельного мочеиспускания через 4 ч после удаления катетера Удаление в/в катетера Мелоксикам 7,5/15 мг/сут или Кетанол 1,0 в/м 3 раза в день Парацетамол до 1000 мг/сут Флебодиа 600 по таб. _____ раз в день ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП ВЫПИСКА на сутки *PONV-протокол - протокол предупреждения и лечения послеоперационной тошноты и рвоты (Kah Bik Cheong, Ji-ping Zhang, Yong Huang, Zhang-jin Zhang. The Effectiveness of Acupuncture in Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting - A Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS One 2013; 8 (12): e82474.) Материалы и методы С 2012 г. в Швейцарской университетской клинике (Москва, Россия) были внедрены протоколы ускоренной послеоперационной реабилитации гинекологических па- циенток. Для каждой из них составлялся индивидуальный план, все элементы которого отмечались в специальном листе FT-протокола (рис. 2). Протоколы для пациенток, пе- ренесших пангистерэктомию или овариоэктомию, отлича- лись от прочих тем, что в них был включен пункт о гипо - эстрогенных нарушениях после операции, так как своевре- менное назначение менопаузальной гормональной тера- пии позволяет эффективно купировать их, тем самым нор- мализуя качество жизни пациенток. По программе ускоренной реабилитации за 2012-2014 гг. прошли лечение 975 пациенток с миомой матки, 198 паци- енток с эндометриозом и 19 пациенток с раком тела матки: всего 1192 пациентки. Им были выполнены лапароскопиче- ская гистерэктомия (n=44), лапароскопическая (n=864) и лапаротомная (n=67) миомэктомии, операции по удалению ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата (n=136), в том числе с резекцией толстой кишки (n=75), ла- пароскопическая пангистерэктомия без (n=4) или с лимфа- денэктомией (n=15). Частота тромбозов, по данным литературы, после гине- кологических операций в целом не высока и составляет 1-3% [25]. Однако существуют данные о тромбозах, реги- стрируемых после выписки из стационара, особенно среди пациенток группы риска [26-28]. Таким пациенткам мы ре- комендовали продолжение профилактических мероприя- тий на протяжении 7-10 дней после операции [29]. В на- ших наблюдениях общая частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей составила 0,67% (n=8). В рамках анестезиологического пособия преимуще- ственно применялись анестетики, анальгетики и миоре- лаксанты короткого действия. При проведении инфузион- ной терапии целью являлось сохранение нормоволемии. В послеоперационном периоде активизация пациенток проводилась как можно раньше и в среднем составила 5±2 ч (1,5-16 ч). Мочевой катетер удалялся как только пациентка начинала самостоятельно вставать. Обезболивание проводилось при помощи НПВП и инги- биторов ЦОГ-2. Использование опиоидных анальгетиков было сведено к минимуму и чаще всего требовалось в пер- вые 12 ч после операции. У пациенток после лапаротомных вмешательств использовалась продленная эпидуральная анестезия. При сравнении раннего послеоперационного периода после FT было отмечено, что при традиционном ведении пациенток нарушение моторно-эвакуационной функции кишечника развивалось в 5 раз чаще (8% против 1,6% про- оперированных больных), послеоперационная рвота - в 6 раз чаще (12,2% против 2%), а потребность в обезболива- нии опиоидными анальгетиками была на 34% выше (рис. 3) В серии наших наблюдений нами не было отмечено, что дополнительное введение парацетамола в послеопера- ционном периоде уменьшает потребность в прочих аналь- гетиках. Сроки госпитализации составили в среднем в группе после лапароскопической гистерэктомии 1,1 дня, в группе лапароскопической и лапаротомной миомэкто- мии - 2,9 и 4,4 дня соответственно. Пациентки после уда- ления ретроцервикального эндометриоидного инфильт- рата находились в клинике в среднем 4,28 дня, а после ла- пароскопических пангистерэктомий по поводу рака тела матки - 3,2 дня. Повторная госпитализации потребовалась 3 пациенткам: 2 с жалобами на вегетативные нарушения, слабость и ги- пертермию до 38,2-38,4°С и 1 пациентке после лимфа - денэктомии, у которой отмечалась интенсивная лимфорея. Повторных вхождений в брюшную полость не потребова- лось ни у одной из пациенток. Заключение Наш опыт применения протоколов FT-хирургии у гине- кологических больных показал, что они позволяют улуч- шить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить постоперационный болевой синдром, риск па- реза кишечника и сократить сроки реабилитации. Ком- плексное применение описанных принципов позволяет добиться хороших результатов у пациенток с разными ги- некологическими заболеваниями хирургического про- филя.
×

About the authors

K V Puchkov

I.P.Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Swiss University Clinic; Center for Clinical and Experimental Surgery

Email: puchkovkv@mail.ru
109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1

V V Korennaya

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

N M Podzolkova

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

  1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
  2. Lassen K, Soop M, Nygren J et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Group recommendations. Archives of Surgery 2009; 144 (10): 961-9.
  3. Varadhan K, Neal K, Dejong C.H.C et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta - analysis of randomised controlled trials. Clinical Nutrition 2010; 29 (4): 434-40.
  4. Carter J, Philp S, Arora A. Fast track gynaecologic surgery in the over - weight and obese patient. Int J Clin Med 2010; 1 (2): 64-9.
  5. Carter J, Philp S, Arora V. Poster presentation. Extended experience with an enhanced surgical recovery program. Proceedings of the 13th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Czech Republic European Union, Prague 2010.
  6. Carter J, Philp S, Arora V. Discharge on postop day 2 after major gynaecological surgery. Is it possible? Oral Presentation 25th Annual Scientific Meeting Australian Society of Gynaecological Oncologists. March 2010; Bunker Bay, Western Australia.
  7. Carter J, Szabo R, Sim W.W et al. Fast track surgery in gynaecological oncology. A clinical audit. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50 (2): 159-63.
  8. Carter J, Philp S. Assessing outcomes after fast track surgical management of corpus cancer. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2011; 1 (3): 139-43.
  9. Carter J, Philp S. Development and Extended Experience with a Fast Track Surgery Program. Queenstown, New Zealand: Australian Society of Gynaecological Oncologists Annual Scientifc Meeting Millbrook Resort; 2011.
  10. Carter J, Philp S, Arora V. Early discharge after major gynaecological surgery: advantages of fast track surgery. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2011; 1 (1): 1-5.
  11. Selye H. General adaptation syndrome and the diseases of adaptation. J Clin Endocrinol 1946; 6: 117-230.
  12. Güenaga K.K, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1: CD001544.
  13. Delaney C.P. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol Motil 2009; 16: 61-6.
  14. Dierking G, Duedahl T.H, Rasmussen M.L et al. Effects of gabapentin on postoperative morphine consumption and pain after abdominal hysterectomy: a randomized, double - blind trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (3): 322-7.
  15. Turan A, Karamanlio lu B, Memi D et al. The analgesic effects of gabapentin after total abdominal hysterectomy. Anesthesia and Analgesia 2004; 98 (5): 1370-3.
  16. Gilron I, Orr E, Tu D. A placebo - controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement - evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain 2005; 113: 191-200.
  17. Fassoulaki A, Stamatakis E, Petropoulos G et al. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiology 2006; 23 (2): 136-41.
  18. Sen H, Sizlan A, Yanarates O et al. A comparison of gabapentin and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesthesia and Analgesia 2009; 109 (5): 1645-50.
  19. Ajori L, Nazari L, Mazloomfard M.M, Amiri Z. Effects of gabapentin on postoperative pain, nausea and vomiting after abdominal hysterectomy: a double blind randomized clinical trial. Archives of Gynecology and Obstetrics 2011: 1-6.
  20. Anesthesiology. 2010 Jan; 112 (1): 220-5. Doi: 0.1097/ALN.0b013e3181c6316e.
  21. Kalff J.C, Schraut W.H, Simmons R.L et al. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg 1998; 228: 652-3.
  22. Abraham N.S, Byrne C.M, Young J.M et al. Meta - analysis of non - randomized comparative studies of the short - term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. Aust NZ J Surg 2007; 77: 508-16.
  23. Cheatham M.L, Chapman W.C, Key S.P et al. A meta - analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221: 469-76.
  24. Lindgren P.G, Nordgren S.R, Oresland T et al. Midline or trasverse abdominal incision for right - sided colon cancer - a randomized trial. Colorectal Dis 2001; 3: 46-50.
  25. Moiniche S, Hjorsto N-S, Hansen B.L. The effect of balanced analgesia on early convalescence after major orthopedic surgery. ActaAnesthesiologica Scandinavica 2004; 38: 328-35.
  26. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from over - view of randomised trials. BMJ 2009; 321: 1-12.
  27. Национальный стандарт РФ, протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. №570-ст ГОСТ Р 52600.6-2008, с изменениями, внесенными Приказом Ростехрегулирования от 31.12.2008 №4196.
  28. Holte K, Klarskov B, Christensen D.S et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double - blind study. Ann Surg 2004; 240: 892-9.
  29. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005; 103: 25-32.
  30. Sessler D.I. Mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1997; 336: 1730-7.
  31. Robinson J.O. Surgical drainage: a historical perspective. Br J Surg 1986; 73: 422-6.
  32. Ramírez J.M, Blasco J.A, Roig J et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surgery 2011; 11: p. 9.
  33. Harper C.M, Lyles U.M. Physiology and complications after bed rest. J Am Geriatric Society 1998; 36: 1047-54.

Copyright (c) 2015 Puchkov K.V., Korennaya V.V., Podzolkova N.M.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies